ŹRÓDŁO:
https://www.verso-rozwoj.pl/events/wsparcie-kadry-medycznej/
ARTYKUŁ 5
11.10.2021 r.
BEZPIECZENSTWO W OCHRONIE ZDROWIA
- Basia Kutryba – lekarz psychiatra, psychoterapeuta
- Justyna Rutkowska – psychoterapeuta, psycholog, trener kadr medycznych
Justyna Rutkowska
Dzisiaj porozmawiamy o bezpieczeństwie w ochronie zdrowia. Sformułowanie jest może dużym uogólnieniem, ale od czegoś trzeba zacząć. Naszym kolejnym gościem i ekspertem jest Pani Basia Kutryba, ekspert Światowej Organizacji Zdrowa (WHO), Komisji Europejskiej i wiceprezydent Towarzystwa Promocji Jakości. Nazywam się Justyna Rutkowska i mam przyjemność prowadzić ten projekt. Ciszę się, że możemy kontynuować nasz temat a dzisiaj zatrzymać się przy zagadnieniu bezpieczeństwa. Proszę, aby opowiedziała Pani, jakie są Pani doświadczenia zawodowe w kontakcie z pracownikami ochrony zdrowia. Czy są to lekarze, pielęgniarki, psycholodzy? Każdy z moich gości prelegentów ma inne doświadczenia pracy z zespołami medycznymi. Tworzymy dzisiaj klamrę naszych dotychczasowych rozmów.
Basia Kutryba
Przede wszystkim chciałam podziękować za możliwość udziału w tym projekcie. Tematem jakości i bezpieczeństwa w ochronie zdrowia zajmuję się od 2005 roku. Wtedy Towarzystwo Promocji Jakości wspólnie z Centrum Monitorowania Jakości wprowadziło termin: bezpieczeństwo pacjenta tłumacząc ten termin z angielskiego. Był to w tym czasie termin dość egzotyczny i nie bardzo większość z nas wiedziała, co się za tym się kryje. Temat bezpieczeństwa pacjenta zainicjowaliśmy w oparciu właściwie o swoją przyjaźń zawodową i relacje związane z międzynarodową działalnością w Europejskim Towarzystwie Jakości w Opiece Zdrowotnej, niestety już nie istniejącym, z Danią, czyli krajem, w którym bezpieczeństwo pacjenta jest bardzo istotne i zajmuje wysoką pozycję w zakresie wartości, jakimi kierują się pracownicy ochrony zdrowia.
Pytała Pani o moje doświadczenia i relacje międzyludzkie, jeśli chodzi o środowisko medyczne. Wydaje się, że psycholodzy będą tutaj stanowili mniejszy fragment, dlatego, że niestety w polskich szpitalach jest ich mniej.
Mam kontakt z personelem medycznym głównie przez aktywny dział w procesie akredytacji szpitali ale też w trakcie szkoleń i spotkań również seminaryjnych, konferencyjnych, warsztatowych w wielu szpitalach w Polsce.
Tak naprawdę nie wszystkie szpitale w dostatecznym stopniu angażują psychologów w aktywny udział i współuczestniczenie w procesie opieki nad pacjentem. Nie wszystkie szpitale zdają sobie sprawę z tego, jak istotne jest znaczenie dobrostanu osób pracujących w sektorze ochrony zdrowia dla jakości bezpieczeństwa opieki nad pacjentem.
Natomiast mój kontakt ze środowiskiem medycznym dotyczy pełnego spektrum, od kadry zarządzającej i kierujących oddziałami do zespołów klinicznych w oddziałach.
Można powiedzieć, że Pani kontakt jest w większym stopniu z decydentami, liderami, administracyjną kadrą medyczną, jak personelem pracującym w bardziej bezpośrednim kontakcie z pacjentem.
Myślę, że tak. W przeważającej większości jest to właśnie taki kontakt. To wynika poniekąd z tego, kogo kieruje się na spotkania szkoleniowe, seminaryjne w tematyce jakości, bezpieczeństwa pacjenta. Niestety rzadko jest tak, że są to tak zwani pracownicy frontowi, czyli lekarze i pielęgniarki opiekujący się pacjentami w oddziałach.
To jest bardzo ważne. Jest Pani reprezentantką tego grona kadry medycznej, które do tej pory w naszych rozmowach się mniej pojawiało. Mówi Pani o bezpieczeństwie pacjenta, szpitala. Nasz projekt kierowany jest tym razem do kadry medycznej, czyli staramy się podczas tych spotkań rozmawiać o nas, o pracownikach ochrony zdrowia. Przy okazji pojawiają się motywy pacjenta, rodziny, co w tej sytuacji jest zrozumiałe i nieuniknione. Staramy się jednak w tych rozmowach kierować uwagę w naszą stronę. Mamy za sobą trudny czas, specyficzny, pełen różnych emocji, pełen też niewiedzy w jaką stronę idziemy i jakie są przed nami niebezpieczeństwa. Pamiętam naszą rozmowę z ubiegłego roku, kiedy pisałam artykuł do „Charakterów”. Towarzyszył nam wtedy bardzo duży szum informacyjny, odczuwaliśmy sporo napięcia, sytuacji konfliktowych w zespołach zawodowych. Gdyby mogła nam Pani przybliżyć swoją aktywność i kontakt z zespołami medycznymi przez ten rok. W jakiej formie była ta aktywność, jakie ma Pani obserwacje i wnioski dotyczącego tego, co działo się z kadrą medyczną. Jak wówczas funkcjonowali, co było ich słabszą stroną, co mocniejsza z Pani obserwacji, doświadczeń?
Odniesienie do tego pytania będzie wyzwaniem. W trakcie pandemii znacznie ograniczyliśmy kontakty ze szpitalami i tak naprawdę na pewien okres zawiesiliśmy realizację wizyt akredytacyjnych w tym również i szkoleń. Moja praca była wyłącznie zdalna przez przeszło 7 miesięcy więc możemy się odnieść do dwóch aspektów. Po pierwsze udział Centrum Monitorowania Jakości wraz z Polskim Towarzystwem Opieki Duchowej w Medycynie i jedną z sieci telefonii komórkowych w projekcie „Bądź przy mnie”.
Mieliśmy wiele informacji o problemach związanych z istotnym ograniczeniem odwiedzin i możliwością kontaktów pacjentów ciężko chorych, umierających z najbliższymi.
Stanowiło to istotny problem obserwowany również przez środowisko, pracowników medycznych. W związku z tym pojawił się pomysł, żeby podjąć próbę zniwelowania skutku zakazu odwiedzin, czy też de facto wstrzymania odwiedzin.
Właściwie zakaz odwiedzin nie jest możliwy ze względów ustawowych, a prawo do odwiedzin jest regulowane prawnie w ustawie o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Oczywiście większość szpitali dopuszczała możliwość odwiedzin i pożegnania z chorymi terminalnie, odchodzącymi. Jednak były też ośrodki, gdzie stanowiło to istotny problem a odwiedziny rzeczywiście nie były możliwe do realizacji.
Projekt dotyczył zapewnienia możliwości kontaktu i komunikacji telefonicznej poprzez zaofiarowanie bezpłatnych telefonów i tabletów, włącznie z abonamentem i Internetem, które mogły zostać zapotrzebowane przez szpitale bezkosztowo na Oddziałach Intensywnej Terapii na przykład. Tutaj nie chodziło może tyle o tę ostatnią rozmowę, ale o usłyszenie swojego bliskiego. Nie zawsze osoby w pewnym stanie zdrowia o określonych uwarunkowaniach zdrowotnych były w stanie rozmawiać. Natomiast założenie było takie, żeby w pewien sposób można było audialnie pożegnać się, powiedzieć sobie coś ważnego. W ten projekt byliśmy istotnie zaangażowani. Drugim tematem jest „second victims”, który być może przełoży się na jakieś pokłosie w formie rekomendacji czy dodatkowej koncepcji szkoleniowej czy chociażby organizacji warsztatów i przekazaniu pewnych informacji, doświadczeń międzynarodowych udziału TPJ i CMJ w projekcie naukowo-badawczym finansowanym przez Komisję Europejską w ramach mechanizmu COST, prowadzonym przez Hiszpanię, który dotyczy tej problematyki, czyli zjawiska drugiej ofiary w sytuacjach trudnych. Pierwszym poszkodowanym jest pacjent, ale drugim jest pracownik medyczny. Projekt wypracuje narzędzia i rozwiązania służące „uzbrojeniu” osoby pracującej w szpitalu w mechanizmy radzenia sobie w sytuacji trudnej, opracuje też rekomendacje i wskazówki dla zarządów, kadry kierowniczej, dyrekcji szpitali, dotyczące postępowania i wspierania personelu medycznego w sytuacji trudnej, np. gdy uczestniczą w zdarzeniu niepożądanym, które spowodowało istotną szkodę u pacjenta. Jak może wiemy, zdarzenia niepożądane dotyczą estymacyjnie 10 procent pacjentów, którzy czekają na przyjęcie do szpitala w naszej izbie przyjęć, i dotyczą wszystkich systemów ochrony zdrowia na całym świecie.
Sytuacje trudne są nieuniknione, a my nadal pozostajemy istotnie bezbronni, ponieważ również kształcenie medyczne nie przewiduje edukacji na temat radzenia sobie w takich sytuacjach.
Nawiązując do Pani pytania, mój kontakt ze środowiskiem medycznym był ograniczony, ale nie zanikł całkowicie poprzez możliwość realizacji tych dwóch projektów.
Różne wątki Pani poruszyła. Mam taką ciekawość w sobie, że każdy bym podjęła, ale ponieważ jesteśmy przy kadrze medycznej, to jak Pani o tym myśli, co było trudnego w tym omawianym czasie dla medyków?
To było bardzo traumatyczne doświadczenie, ponieważ nie byliśmy na to mentalnie przygotowani w żaden sposób. Tak naprawdę rzeczywistość pandemii przekroczyła nasze wyobrażenia o tym, co może być, co może się dziać.
Na pewno nie jestem w stanie wyczerpująco przytoczyć dostatecznej liczby elementów wyszczególniających to, co było udziałem kadry medycznej w tym czasie. Wydaje się, że to na pewno było zaskoczenie, jeśli chodzi o logistykę, organizację pracy, wyposażenie w środki ochrony osobistej dlatego, że dopiero po kilku miesiącach nastąpiło wysycenie w ochronę podstawową swojej osoby. To był też brak przygotowania naszego otoczenia i społeczeństwa do tego, że ktoś pracuje w mniej bezpiecznych warunkach, tj. szpitalnych i wraca do domu. Przecież pamiętamy z mediów wiele przypadków takiego lokalnego ostracyzmu, pogróżek sąsiedzkich i bardzo nieprzyjemnych sytuacji stanowiących istotne zagrożenie bezpieczeństwa osób, które opiekują się i leczą pacjentów w czasie pandemii.
Bardzo istotnym elementem jest brak instytucjonalnego systemu wsparcia pracowników medycznych w większości ośrodków. Problem dotyczy nie tylko nikłego wysycenia kadrą psychologiczną w szpitalach, ale też braku rozwiązań i często też niedostatecznego chyba przeszkolenia i edukacji kadry psychologicznej w zakresie możliwości udzielania wsparcia w sytuacji zdarzenia niepożądanego.
Pamiętajmy o trudnościach, które występowały w owym czasie a więc konieczności przebywania w kombinezonach określoną ilość godzin, pewnych trudności w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych, chociażby łaknienia; trudności związanych z komunikacją z pacjentem. Bardzo często poprzez maskę czy dodatkowe inne zabezpieczenia komunikacja z pacjentem była utrudniona. Wydaje się, że na pewno bezpieczeństwo pacjenta, poprzez te wszystkie utrudnienia myślę, w wielu ośrodkach, zyskało nowy wymiar, pozostało w świadomości, także decydentów, zostało wzbogacone o konieczność zapewnienia poczucia bezpieczeństwa personelowi medycznemu.
Bardzo ważne rzeczy Pani mówi. Cieszę się, że w Pani wypowiedziach pojawia się akcent na pomoc psychologiczną, jeszcze z Pani ust. To mnie uwiarygadnia i odczuwam duże wsparcie w zrozumieniu tej problematyki. Pojawiła się trauma, zaskoczenie, nie byliśmy na to przygotowani. Jestem też ciekawa, jak sobie z tą sytuacją poradziły kraje ościenne. Mówimy o byciu w głębokiej wodzie, czyli braki kadrowe, sprzętowe, utrudnienia związane z czymś bardzo naturalnym, czyli komunikacją międzyludzką. Pracownicy medyczni w relacji z pacjentem nie byli widoczni, nie byli dostępni emocjonalnie, w ograniczonym kontakcie fizycznym. Wiem, że wielu z nas było i jest tym nadal poruszona. Rozmawiałam z pielęgniarkami pracującymi przy łóżku pacjenta, które mówiły, że te ograniczenia były dla nich najtrudniejsze do oswojenia. Mówmy i takim wycięciu z tożsamości medyka, który pracuje kontaktem wzrokowym, fizycznym, co stanowi jego fundamentalne wyposażenie. To bardzo ważne słowa… Myślę o moich, naszych obserwacjach związanych z takim początkowym zrywem solidarnościowym, kiedy wzajemnie chcieliśmy sobie pomagać i się wspierać. Z czasem przyszło bardzo duże zmęczenie i wyczerpanie tą sytuacją. Trochę ta orientacja pomocy została przekierowana do wewnątrz. Zaczęliśmy bardziej dbać o siebie i uważniej podejmować decyzje: gdzie być, z kim być, z kim się kontaktować. Część lekarzy mówiła o cennym doświadczeniu pokazującym podział personelu medycznego na tych, którzy decydowali się pozostawać w miejscach pracy i tych, którzy odchodzili. Myślę tez o wzroście konfliktowości w tym czasie. Odnosząc się do swojego środowiska, spotkań z psychoterapeutami, psychologami, mamy podwójny wzrost telefonów z zapytaniem o pomoc. Odbieram więcej telefonów niż w okresie minionych kilkunastu lat. Z uwagi na brak miejsc przekierowuję te osoby do innych specjalistów. W minionym tygodniu dzwonił do mnie lekarz szukający pilnego kontaktu psychologicznego… Na ważne obszary zwraca Pani uwagę. Poruszającą sytuacją dla nas wszystkich było to, że nie można było odwiedzać pacjentów. Zastanawiam się, co wpływało na to, że część jednostek zgadzała się na odwiedziny bliskich a część nie. To zagadnienie dotyczy też kadry medycznej. Jak prowadziłam ostatnio szkolenia, w Łodzi, Wadowicach, pojawiał się dwugłos: z jednej strony kadra medyczna odetchnęła z ulgą, że na oddziałach nie ma rodzin, co daje większy spokój w pracy, z drugiej strony po jakimś czasie odczuli brak rodzin pacjentów. Okazało się w dłuższej perspektywie, że personel medyczny nie jest w stanie być w takim kontakcie emocjonalnym i fizycznym z pacjentami, jak ich bliscy, że stało się to dla nich zbyt angażujące i wyczerpujące. Ciekawa jestem jak w przyszłości skorzystamy z tego doświadczenia, tj. współpracy pomiędzy personelem medycznym, pacjentem a jego bliskimi. Poruszyłam wiele wątków. Zatrzymajmy się na chwilę przy tym aspekcie współpracy. Dlaczego część szpitali decydowała się wpuszczać do pacjentów ich rodziny a część nie?
Nie umiem odpowiedzieć. Ograniczenia odwiedzin były wszędzie. To wprowadzono w czasie pandemii. Był zakaz odwiedzin.
W licznych szpitalach, na drzwiach zamieszczano napisy: zakaz odwiedzin. To nie było regulowane prawnie. Drzwi oddziałów były zamknięte. To czy do osób umierających dopuszczano najbliższą osobę, czy nie, pozostawało w sferze uznaniowej – nie było podyktowane aktami normatywnymi czy wytycznymi postępowania płynącymi od decydentów polityki zdrowotnej. To było osobniczo zależne i też instytucjo zależne.
Nie umiem powiedzieć, dlaczego w niektórych szpitalach można się było pożegnać ze swoim umierającym bliskim a w innych nie było to możliwe. Stąd też, tak cenny wydał nam się ten projekt z możliwością usłyszenia chociażby głosu podczas ostatniego pożegnania, przynajmniej z jednej strony, jeżeli już nie samej osoby chorej. Powiedziała Pani, że podczas dotychczasowych spotkań wybrzmiały dwa stanowiska, że właściwie personel był zadowolony, że nie przeszkadzano w pracy w pewien sposób, a jednocześnie też może odczuwał brak pewnej pomocy związanej chociażby związanej z wykonywaniem podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych jakie rodziny w czasach niepandemicznych pełniły. Obecnie znowu zaczyna się wzrost zachorowań, oddziały zapełniają się pacjentami chorymi na Covid-19. Sytuacja zaczyna być trudna, bo de facto oddziały mają hospitalizować pacjentów z wykazanym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 i prowadzić leczenie w ramach funkcjonowania swojego oddziału. Oczywiście będzie to ogromnym wyzwaniem, gdyż w większości szpitali nie mamy pomieszczeń izolacyjnych, które miałyby swój pełny węzeł sanitarny i śluzę fartuchowo-umywalkową, gdzie można się przebrać. To stanowi bardzo duże wyzwanie i być może będzie tak, że zaczniemy znowu budować śluzy na korytarzach szpitalnych.
W takiej sytuacji, interesujące może okazać się, ile nauczyliśmy się w czasie istotnego zagrożenia pandemicznego i co nam z tego zostało.
Znam przykład, o którym dowiedziałam się dzisiaj. W jednym ze szpitali nie testuje się rutynowo na Covid-19 planowanych pacjentów. W jednym z działów była hospitalizowana pacjentka, która z powodów zdrowotnych musiała być rehospitalizowana dzień po wypisie ze szpitala. Ktoś zupełnie niestandardowo zlecił test, który wykazał, że pacjentka była chora na Covid-19, była zakażona. Pani była w tym szpitalu przez 5 dni, chodziła po korytarzach. Być może również wtedy wykazywała objawy infekcji. Problemami, jakie odnotowaliśmy w trakcie pandemii były także istotne kłopoty z pozyskaniem odzieży ochronnej, często zabezpieczonej w jakimś pomieszczeniu. Ta pacjentka wróciła w porze wieczornej, a pewnych służb w szpitalu już nie było, także dostępność do tych środków była ograniczona bardzo, wręcz niemożliwa do realizacji. Tutaj pojawia się problem przewidywania pewnych sytuacji w danych okolicznościach, określenie jak bardzo potrafimy być przewidujący, a jak być może niedostatecznie nauczyliśmy się jeszcze na podstawie minionych doświadczeń. To jest bardzo zastanawiające i ciekawe. Chociaż, może okazać się znowu traumatycznym przeżyciem dla osób, które ponownie wchodzą do tej samej rzeki (już z bagażem swoich zróżnicowanych doświadczeń), że spotkają się z podobnymi problemami, trudnościami zbliżonymi do tych z początku pandemii. Wydaje się, że dużym wyzwaniem dla zarządzających szpitalami będą działania, by takich sytuacji unikać albo umieć je przewidzieć, przygotować się w tym zakresie, określić sposób postępowania.
Wspomniała też Pani też o odczuciach personelu medycznego dotyczących ograniczenia, zakazu odwiedzin: w pewnym zakresie krewni i odwiedzający są utrudnieniem i wyzwaniem. Chociaż odczuwamy też istotną ulgę w pracy poprzez odbarczenie i brak konieczność wykonywania czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych.
Wydaje się, że czym innym jest odwiedzenie osoby umierającej, a czym innym dłuższy pobyt w oddziale przy chorym. Taka opieka rodziny była właściwie stuprocentowo zawieszona, niestety, ale tak musiało być, kosztem głównie dobrostanu pacjentów. I jakości opieki jaką personel mógł zapewnić w pewnej ograniczonej formie. Pytała Pani jak było w innych krajach.
W innych krajach było dokładnie tak samo trudno, jak u nas. Być może dostęp do środków ochrony osobistej na początku był szerszy, lepszy.
Być może tam osoby pracujące w szpitalach głównie nie czuły się zagrożone bezpośrednim kontaktem z wirusem, chorymi. Poczucie bezradności, które naturalne przy tak masowych zgonach do jakich dochodziło w tych miejscach, gdzie hospitalizowali czy kohortowani byli chorzy na Covid-19, zwłaszcza tam, gdzie dochodziło do respiratoterapii, tlenoterapii. Tam przeżycia i emocje personelu były absolutnie takie same. Mam wielu znajomych we Włoszech, kraju, który był tak samo istotnie dotknięty pandemią jak Polska, a właściwie ze względu na styl życia nawet bardziej. Bardziej zagrożony w tym sensie, że obostrzenia stanowiły tam znacznie bardziej traumatyczne doświadczenie dla większości społeczeństwa niż dla nas w Polsce. Bo jednak istotną rolę w tych krajach pełni zwyczaj jadania kolacji w restauracjach, jak ma to miejsce w Hiszpanii, Włoszech. W Polsce ten obyczaj wspólnego jedzenia, spędzania czasu nie jest tak bardzo rozpowszechniony. Dlatego uważam, że lockdown był bardziej dotkliwą koniecznością dla tamtych społeczeństw niż dla nas.
Mówi Pani o trzech sytuacjach trudnych. Pierwsza to szeroko pojęty lęk przed chorobą i śmiercią swoją i bliskich, drugi obszar to kwestia izolacji społecznej, życie w bardzo ograniczonym kontakcie, co stanowi niezwykle stresogenny czynnik. Trzecim poruszonym aspektem jest adaptacja do życia w reżimie sanitarnym. Ktoś mógł względnie dobrze radzić sobie na przykład z pierwszymi dwoma obszarami, a z tym trzecim już gorzej. Inna osoba nie udźwignęła lęku przed chorobą, mimo, że radziła sobie z izolacją czy reżimem. Różnie reagowaliśmy. Mamy wspólne doświadczenie wejścia w tę sytuację społeczną bez przygotowania, niczym nagły skok na głęboką wodę, wejście na front bez wyposażenia, tak jak się stoi. To był ogromny stres, który budził w każdym z nas wiele pytań: co robić, czego nie robić, w jakiej kolejności, czego unikać, co jest ważniejsze? Wyobrażam sobie ogromną liczbę dylematów, decyzji do podjęcia w krótkim czasie, jednocześnie z widmem zagrożenia zdrowia i życia. Coś bardzo mocnego. Zastanawiam się czy na ten moment, w naszym medycznym kręgu zasadne jest takie pytanie: Czy jesteśmy po tym roku w stanie spróbować wskazać jakiego rodzaju zmiany powinny pojawić się w ochronie zdrowia w kierunku wsparcia, wzmocnienia zespołów medycznych? Czy to jest na ten moment w ogóle możliwe? Co by należało wprowadzać? Może ten aspekt pomocy psychologicznej od którego Pani zaczęła, czy bardziej pójść w dostępność sprzętu, ochrony osobistej czy może w jakieś kwestie dotyczące zarządzania zespołami a może w stronę komunikacji klinicznej z pacjentem i rodziną? Też jestem ciekawa tych odpowiedzi… Chyba mamy jeszcze jednak zbyt krótką perspektywę, byśmy mogli swobodnie wyciągnąć wnioski i powiedzieć: tak było, tak nie było. Jesteśmy w dalszym ciągu w procesie. Pani Basiu, czy możemy określi hierarchię ważnych spraw, które w obecnej sytuacji należałoby wdrożyć w polskiej ochronie zdrowia w kierunku dbania o personel z uwzględnieniem profilaktyki wypalenia zawodowego? Wszystko po to, by móc dalej pracować profesjonalnie, dobrze, w zdrowiu, kompetencji i w pełni sił, czego przede wszystkim oczekują od nas pacjenci.
W Polsce trudno ustalić jaka liczba osób sprawujących opiekę nad pacjentami doznaje wypalenia zawodowego.
Chciałabym odejść od aspektów związanych z pandemią i wrócić do bardziej standardowego problemu jakim są zdarzenia niepożądane. Nie wiemy, ile osób w polskim systemie ochrony zdrowia odchodzi z zawodu na skutek stygmatyzacji albo nagonki medialnej, także braku zrozumienia i wsparcia, ponieważ wydarzył się niekorzystny incydent związany z wykonywaniem opieki nad pacjentem w swoim miejscu pracy. Tym bardziej jest to istotne, gdy dotyczy to doświadczonych profesjonalistów medycznych. Są kraje, które posiadają informacje na ten temat, określają ekonomiczne konsekwencje braku wsparcia i odejścia z zawodu, ale jest ich niewiele. Przykładem systematycznego sposobu podejścia do tego tematu może być Belgia, gdzie od 10 lat prowadzi się badania na temat „second victim”.
Są kraje, które zauważyły konieczność wieloaspektowego wspierania pracowników medycznych, znacznie wcześniej niż pojawiała się pandemia. Wydaje się, że to zagadnienie jest szczególnie istotne w sytuacji, gdy mamy wyraźne niedobory lekarzy i pielęgniarek w ochronie zdrowia.
Ważne, że chwilę temu przytoczyła Pani zjawisko drugiej ofiary w kontekście tematyki zdarzeń niepożądanych, każdej sytuacji trudnej, nagłej w ochronie zdrowia. To jest szalenie istotny problem, czasem jest doceniany, nie jest respektowany. Gdybyśmy mogli przybliżyć czym jest to zjawisko?
Powszechnie uważa się że zdarzenia niepożądane to szkoda wywołana w trakcie leczenia, nie związana z chorobą i zaawansowaniem choroby, która wynika tylko z tego, że pacjent ma kontakt z systemem ochrony zdrowia.
Przykładowo, gdyby pacjent nie był hospitalizowany do określonego zdarzenia by nie doszło. Zdarzenia niepożądane występują w każdym systemie ochrony zdrowia bez względu na to jak szczodrze jest finansowany i jak wysoka jest składka zdrowotna w danym kraju. Stąd też przeświadczenie, że pompowanie istotnych nakładów finansowych w ochronę zdrowa, co często jest uważane za rozwiązanie problemu, nie działa, nie skutkuje dobrym efektem i poprawą bezpieczeństwa, także dlatego że opieka zdrowotna jest najbardziej kompleksowym systemem usługowym ze wszystkich istniejących. Ta kompleksowość wynika głównie z rodzaju i liczby relacji, jakie występują pomiędzy poszczególnymi interesariuszami w ochronie zdrowia ale także ze względów etycznych, związanych z życiem i zdrowiem, wartościami bezcennymi i nadrzędnymi dla każdego z nas. Bez względu na to, czy to sobie uświadamiamy czy nie. To są inne wartości i relacje niż te, które pojawiają się w innych obszarach działalności. Dlatego też, jest to tak bardzo trudny temat.
Pierwszym poszkodowanym jest pacjent, drugim poszkodowanym jest pracownik medyczny, który stara się wykonywać swoją pracę najlepiej jak potrafi, zgodnie z etosem swojego zawodu sprawuje dobrej jakości opiekę, nie przychodzi do pracy po to, by wyrządzić szkodę.
Dlatego też, pomimo tego, że mamy jak najlepsze intencje, wykonując swój zawód, często, gdy dochodzi do niepowodzeń, nieoczekiwanych powikłań, do braku dobrych rezultatów zdrowotnych jest to odczuwane jako niepowodzenie zawodowe, czemu towarzyszy poczucie winy. Wydaje się, że na tym etapie absolutnie niezbędne jest wsparcie psychologiczne.
Jesteśmy w pewien sposób zaprojektowani do tego, by móc popełniać błędy. Tak działa umysł ludzki. Tą problematyką zajmuje się ergonomia, teoria czynnika ludzkiego oraz teoria systemów, dotycząca organizacji pracy i błędów w procesach i systemach. System ochrony zdrowia nigdy nie był zaprojektowany pod względem bezpieczeństwa, o czym mówimy na szkoleniach i Pani też mówi o tym na warsztatach prowadzonych we współpracy z Towarzystwem Promocji Jakości.
Towarzystwo Promocji Jakości Opieki Zdrowotnej w Polsce jest najstarszą organizacją pozarządową, która powstała w 1993 roku i zajmuje się jakością i bezpieczeństwem opieki. W nawiązaniu do zdarzeń niepożądanych, jeśli tylko wybiera się drogę na skróty, świadomie przekracza obowiązujące zasady, to niepowodzenie, do którego dochodzi, wynikające z pewnych naumyślnych założeń, wówczas mówić o konieczności, spojrzenia na to co się wydarzyło z perspektywy innej, niż z perspektywy zdarzenia niepożądanego. Tak, jak sama nazwa wskazuje, jest to zdarzenie niepożądane, my tego nie chcemy, pacjent tego nie oczekuje. Coś się stało, ponieważ złożyło się na to wiele czynników. Stąd też konieczność analizowania i uczenia się na podstawie zdarzeń, do jakich doszło, określania zaleceń i monitorowania ich wdrożenia. Takim działaniom winny towarzyszyć wsparcie i rozwiązania, których niestety ciągle nie zauważamy, nie tylko w Polsce.
Ważne mocne słowa. Dziękuję za ten aspekt, który dotychczas nie wybrzmiał w naszych rozmowach. To jest istotne z punktu widzenia tematu w jakim jesteśmy. Warto podkreślić, że w codziennej pracy mamy do czynienia z dwiema rzeczywistościami, rzeczywistość wewnętrzna i zewnętrzna. Łatwo nam oceniać, opisywać, wymagać od osób medycznych tego, co nam się w powszechnym rozumieniu należy. Trudniej uwzględniać różnego rodzaju ograniczenia, trudności, doświadczenia osób medycznych. To jest sztandarowe zdanie, które powtarzam na każdym szkoleniu: Nikt z nas nie przychodzi do pracy, żeby popełniać błędy, żeby szkodzić drugiej osobie, czy sobie. Natura ludzka jest złożona. Czy jest to czas pandemii czy nie, mamy do czynienia z sytuacjami trudnymi, adekwatnymi do tego, co dzieje się na co dzień w życiu, co jest naturalną jego częścią. Cokolwiek się wydarzy w naszej obecności, czy przy naszym świadomym czy nieświadomym udziale, niezależnie od konsekwencji zewnętrznych, które są krótkotrwałe czy długotrwałe, małe czy duże, doświadczamy konsekwencji wewnętrznych, psychicznych, moralnych, z którymi będziemy już zawsze. Niezależnie od tego co się wydarzy, o czym i Pani mówi, odczuwamy wyrzuty sumienia, poczucie winy, obcujemy emocjonalnie z tym doświadczeniem, jakie wydarzyło się przy naszym współudziale a było szkodą dla drugiego człowieka. To jest niezwykle obciążające zjawisko, bardzo niedoceniane, czy niezauważane a wpływające w istotny sposób na jakość naszej pracy z drugim człowiekiem.
Zwłaszcza na jej kontynuację po ewentualnym niepowodzeniu. Chciałam powiedzieć, że istnieją narzędzia, techniki radzenia sobie z tym problemem. Pomijam wsparcie psychologiczne, ponieważ już o tym rozmawiałyśmy. Tak naprawdę chciałam podkreślić, żeby nie wyszło na to, że tylko narzekamy tutaj, że większość systemów ochrony zdrowia na całym świecie boryka się z takimi problemami jak my, czyli z niedoborem kadry lekarskiej i pielęgniarskiej, coraz większą liczbą osób starszych, senioralnych wymagających specjalnego rodzaju opieki. Stąd też pewne nowe modele organizacji pracy, pewne nowe pomysły radzenia sobie z tymi problemami, takie jak przykładowo zespoły wczesnego reagowania, czyli powołanie zespołu składającego się z anestezjologa, pielęgniarki anestezjologicznej, którzy są wzywani przez personel z oddziałów, gdy stan pacjenta się pogarsza. Podkreślam, że nie mówię o wezwaniu do resuscytacji, ale wezwaniu po to, by do resuscytacji nie doszło. Na dyżurach jest zazwyczaj ograniczona liczba lekarzy i pielęgniarek, a pacjenci nie zdają sobie sprawy z kryzysu dotyczącego obsad osobowych jaki odnotowujemy w systemie opieki zdrowotnej.
Często lekarz pełniący dyżur na oddziale chirurgii obsługuje jednocześnie SOR, konsultuje pilne przypadki, jest wzywany do nagłych zabiegów operacyjnych. W takich sytuacjach występuje konieczność podejmowanych pewnych wyborów i decyzji. Jest też kwestia zgody i przyzwolenia na taki model pracy. Tylko czy można się nie zgodzić na warunki pracy określone?
I to jest też bardzo istotny problem.
Otwierają mi się nowe myśli. Zadam jeszcze jedno pytanie, które zadaje gościom. Proszę odpowiedzieć na tyle, na ile chce Pani odpowiedzieć. Wszyscy jesteśmy pracownikami ochrony zdrowia. Jak Pani dba o samą siebie w trudnych sytuacjach zawodowych głównie, choć one pewnie łączą się z życiem prywatny? Czy ma Pani jakąś myśl swoją, która mogłaby dla nas wszystkich być inspiracją?
Szukam wsparcia rówieśniczego. Wykonuję telefon do przyjaciela, przyjaciółki mojej najserdeczniejszej, która jest w stanie mi pomóc, ponieważ zajmuje się podobnym tematycznie obszarem zawodowym. Poza tym zabieram psa na długi spacer.
Wskazała Pani pomocne wskazówki: ruch, kontakt z przyrodą, ze zwierzętami, co pojawiło się także podczas wcześniejszych naszych spotkań oraz wsparcie, bycie z innymi ludźmi. Przywoływałam wcześniej podczas innych rozmów koncepcję Osobowości Silnej Immunologicznie Henrego Drehera w temacie m.in. stresu i wypalenia zawodowego. Jednym z jej punktów jest budowanie związków opartych na miłości, takiej miłości szeroko rozumianej, u podłoża której leży życzliwość, zaufanie, empatia. Kontakt z bliskimi, przyjaciółmi, przede wszystkim posiadanie takich bliskich relacji. Można powiedzieć, że ten czas, który w pewnym stopniu jest już za nami, wystawił na próbę jakość naszych relacji. Trochę pokazał nowe odcienie naszej osobowości, na przykład na ile potrafimy wzajemnie się wspierać. Sam fakt, że mamy takie relacje w życiu jest niezwykle ważny. Można powiedzieć, że rozmowa z bliską osobą, zwłaszcza taką, która pracuje w podobny sposób, jak my, stanowi pewnego rodzaju koleżeńską superwizję. Możemy coś ważnego dla nas skonsultować merytorycznie, co daje przestrzeń do dystansu, innego spojrzenia. To jest coś, czego nie możemy dać sobie odebrać, bliskości z drugim człowiekiem.
Myślę, że nie możemy dać sobie tych relacji odebrać…
Jednocześnie chciałam poruszyć jeszcze jeden wątek. Dotyczy on tego, że z rozmów z osobami, które były zaangażowane w tworzenie i potem prowadzenie szpitali tymczasowych, które powstawały na stadionach, w różnych improwizowanych miejscach, np. na targach wystawowych wynika jeszcze aspekt pewnej istotnej mobilizacji pobudzonej, koniecznością i unikatowością działania. Współtworzenia czegoś nowego, tworzenia np. nowego zespołu, rekrutacji osób, potem układania relacji w odniesieniu do specyficznych warunków, opieki nad pacjentem.
Wiem, że w wielu przypadkach była to bardzo entuzjastyczna, żywiołowa, gorliwa, zaangażowana postawa wszystkich członków zespołu terapeutycznego w tej właśnie jednostce, którzy przecież wywodzili się z licznych ośrodków ościennych i nie tylko.
Zachodziła możliwość współtworzenia określonych procesów czy też realizacji procesów kreowanych od samego początku, poczucia tzw. „ownership” z uwagi na nowe otoczenie, odnalezienia się w nowym zespole, konieczności budowania albo rozwijania zupełnie innych relacji w kontekście istotnego zagrożenia życia i zdrowia. To wszystko powodowało, że atmosfera tych miejsc pracy w istotny sposób różniła się często od aury w szpitalu, gdzie pracuję od wielu lat.
To poruszające.
To też jest dla mnie bardzo budujące w kontekście konieczności ustalania pewnych relacji i bycia ze sobą, nawet jeśli mówmy tutaj tylko o kontekście pracy zespołowej. Bardzo cenne.
Dreszcze mam, jak tego słucham. To pokazuje jakąś naszą taką potrzebę przetrwania, poradzenia sobie, bycia.
Wejścia z tarczą.
Złota myśl na koniec?
Chciałabym przytoczyć myśl Profesora Donalda Berwicka, twórcy IHI, globalnego eksperta ds. jakości i bezpieczeństwa opieki, który uważa, że
„Każdy system jest doskonale zaprojektowany, by uzyskiwać rezultaty, jakie uzyskuje”.
Wydaje mi się, że ta sentencja jest istotnie prawdziwa we wszystkich aspektach naszej działalności i naszych poczynań.
Rozumiem, że wszystkimi tego konsekwencjami. Mocne. Bardzo dziękuję Państwu za ostatnie, już piąte spotkanie. Dziękuję Pani za przyjęcie zaproszenia i dołączenie do grona ekspertów. Rozpoczęliśmy, jak pamiętam, spotkaniem z dr n. med. Pawłem Grzesiowskim, lekarzem, drugie spotkanie przebiegało z dr n. farm. Piotrem Kaczmarczykiem, farmaceutą, kolejne z Jadwigą Koźmińską-Kiniorską, psychologiem, a przedostatnie z dr n. med. Jakubem Paligą, psychiatrą. Dzisiaj kończymy spotkania a moim rozmówcą była Pani Basia Kutryba, wiceprezydent Towarzystwa Promocji Jakości, Przewodnicząca Komisji ds. Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki Komisji Europejskiej w latach 2007 – 2017. Bardzo dziękuję.
Dziękuję również i dziękuje za uwagę.
♦ PRZEJDŹ NA GŁÓWNĄ STRONĘ PROJEKTU